🔊 このページの要点（DKDの治療戦略）
- 糖尿病性腎臓病（DKD）は、適切な治療で進行を遅らせることが期待できます（個別性あり）。
- 近年は「腎臓と心臓を同時に守る」視点で、薬物療法の柱（4ピラーズ）を組み合わせます。
- 柱は①RAS阻害薬 ②SGLT2阻害薬 ③GLP-1受容体作動薬 ④非ステロイド型MRA。全員が4剤必須ではなく、状況に合わせて段階的に導入します。
- 治療の強さはeGFR（腎機能）と尿アルブミン（蛋白尿）、そして血圧で大きく変わります。
- 開始後はカリウム・クレアチニン/eGFR・尿検査を定期チェックし、体調不良時（シックデイ）の対応も共有します。
このページは、糖尿病性腎臓病（DKD）を「どう守るか」に焦点を当てた治療戦略の解説ページです。
DKDはHbA1cが良好でも進行することがあり、
beyond HbA1c
の視点（血糖変動・低血糖・血圧・生活習慣まで含めた総合評価）が重要になります。
▶ 検査・食事・病期の全体像を先に確認したい方：
DKD総合ガイド
糖尿病性腎臓病（DKD）の治療は、昔よりも選択肢が増えています。
いま重視されているのは「腎臓だけ」ではなく、腎臓と心臓（心不全・動脈硬化）を同時に守るという考え方です。
その中心にあるのが、4つの柱（4ピラーズ） — RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬、非ステロイド型MRA —
を、生活習慣の改善と組み合わせて使う戦略です。
DKD（糖尿病性腎臓病）とは
- ポイント1：DKDは「腎臓が終わる病気」ではありません。早めに手を打つほど、進行を遅らせやすい領域です。
- ポイント2：評価の軸は主にeGFR（腎機能）と尿アルブミン（蛋白尿）、加えて血圧です。
- ポイント3：HbA1cだけでは腎のリスクを説明しきれません。血糖変動、低血糖、血圧、塩分、体重、喫煙などを含めて総合評価します。
検査の見方が不安な方へ：
尿アルブミンやeGFRの意味、DKDの全体像は
DKD総合ガイド
にまとめています。
DKD治療の4ピラーズ（四本柱）
※薬の選択は、腎機能・尿蛋白・血圧・合併症・年齢・低血糖リスク・併用薬などで変わります。ここでは患者さん向けに「目的と注意点」を整理します。
① RAS阻害薬（ACE阻害薬／ARB）
- 目的：糸球体（腎臓のフィルター）にかかる圧を下げ、尿蛋白（アルブミン尿）を減らすことが狙いです。
- 期待：腎保護・進行抑制に加え、高血圧がある場合は血圧の是正にも役立ちます。
- チェック：カリウム（K）と腎機能（Cr/eGFR）を定期的に確認します。
② SGLT2阻害薬
- 目的：血糖低下作用に加え、腎臓の血流・圧のバランスを整えて腎・心を守ることが期待されます。
- 期待：腎機能低下や心不全の悪化を抑える方向に働くことが報告されています（適応・条件あり）。
- 注意：尿路・性器感染、脱水に注意。体調不良時（発熱・下痢・嘔吐など）は一時中断が必要になる場合があるため早めに相談を。
③ GLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）
- 目的：食後高血糖の是正、体重減少のサポート、動脈硬化リスクの低下など、多面的に整えます（注射薬が中心、一部経口あり）。
- 期待：血糖・体重・心血管リスクの改善を通じて、腎・心にも良い方向に働くことが期待されます（個別性あり）。
- 注意：悪心・嘔気・食欲低下など消化器症状が出ることがあります。通常は低用量からゆっくり増量します。
④ 非ステロイド型MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）
- 目的：腎臓の炎症・線維化（硬くなる変化）に関わる経路を抑え、腎・心を守ることが狙いです。
- 期待：尿蛋白の減少や、腎・心イベント抑制が期待されます（適応・条件あり）。
- チェック：カリウム上昇に注意。RAS阻害薬と併用する場合は、特に採血をきめ細かく行います。
大事な前提：「4ピラーズ＝全員が4剤フルセット」ではありません。
まず優先度の高い柱から、段階的に導入し、副作用チェックと生活調整をセットで進めるのが安全です。
実践フロー：どう組み合わせる？（当院の基本方針）
- 土台を整える：
減塩（目安6g/日未満）、体重、運動、睡眠、禁煙、飲水など「続けられる形」に調整します。 - 血圧と蛋白尿を見ながら、まずRAS阻害薬：
尿アルブミン（蛋白尿）がある／高血圧がある場合、腎保護の土台として検討します。 - 腎・心を守る目的でSGLT2阻害薬を早期から検討：
腎機能や体調リスクを踏まえ、脱水・感染に注意しながら導入します（シックデイも事前共有）。 - 体重・食後高血糖・動脈硬化リスクが高い場合はGLP-1RA：
低血糖を避けつつ、総合的に整える選択肢として検討します。 - 尿蛋白が残る／腎・心保護をさらに強めたい場合は非ステロイド型MRA：
K値と腎機能をこまめに確認しながら追加を検討します。
※個々のeGFR・尿アルブミン（ACR）・血圧・低血糖リスク・併存症・他薬の状況で調整します。変更や中止は必ず主治医と相談してください。
病期（eGFR・尿アルブミン）で何が変わる？
- 早期（尿アルブミンが少ない〜軽度）：血圧・塩分・体重の影響が大きい段階です。生活＋必要最小限の薬で“先手”を打つほど有利です。
- 中期（尿アルブミンが増えてくる／eGFRが低下してくる）：腎・心の将来リスクが上がるため、4ピラーズを段階的に組み合わせる価値が高くなります。
- 進行期（eGFRがさらに低下）：薬の選択肢や用量が変わります。カリウム・貧血・骨ミネラル代謝など腎臓病としての管理も重要になります。透析は「いきなり決まるもの」ではなく、準備を含めて計画的に考えます。
「数字が下がった＝もう手遅れ？」ではありません。
いまの数字でできることを整理し、将来のリスクを下げる方向で一緒に調整します。
生活習慣は「薬を効かせる土台」
- 血糖：HbA1cだけでなく、低血糖を避けながら“フラット”な血糖を目指します（必要に応じてCGMの活用）。
- 血圧：家庭血圧も活用し、日内変動・朝高い問題などを含めて調整します。
- 塩分：腎臓を守るうえで重要です。具体策は
減塩の工夫へ。 - 運動：有酸素＋筋力のバランス。息切れ・胸痛・めまいがある時は中止して相談。
- 睡眠・喫煙：睡眠の質や喫煙は血圧・動脈硬化に直結します。気になる場合は遠慮なく相談してください。
体調不良時（シックデイ）の注意
発熱・嘔吐・下痢・食事が取れないなどの時は、脱水になりやすく、薬によっては一時中断が必要になる場合があります。
特にSGLT2阻害薬は、体調不良時に脱水や（まれに）ケトアシドーシスのリスクが上がることがあるため、自己判断で中断・再開せず、早めに主治医へ相談してください。
よくあるご質問（DKDと4ピラーズ）
4ピラーズは全員が4剤すべて必要ですか？
副作用が心配です。どう見守りますか？
eGFRが下がってきたら、もう手遅れですか？
SGLT2阻害薬は腎臓に負担になりませんか？
尿蛋白（アルブミン尿）が減れば、腎症は良くなったと考えていいですか？
血圧はどのくらいが目安ですか？
発熱や食事が取れない時は薬をどうすればいいですか？
市販薬やサプリは併用できますか？
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👨⚕️ この記事の監修医師
しもやま内科 院長
日本内科学会 総合内科専門医
日本糖尿病学会 糖尿病専門医・指導医
日本循環器学会 循環器専門医
日本老年医学会 老年病専門医・指導医
日本甲状腺学会 甲状腺専門医
糖尿病、甲状腺、副腎など内分泌疾患の診療に長年従事し、地域密着型の総合内科医として診療を行っています。
※治療は個別性があります。自己判断での中断・増量は行わず、必ず主治医とご相談ください。
参考情報（一般的に参照される指針）
- 糖尿病・慢性腎臓病（CKD）に関する国内外の診療ガイドライン（糖尿病学会／腎臓学会／国際ガイドライン等）
- 腎保護・心血管保護を目的とした薬物療法（RAS阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1RA、非ステロイド型MRA）に関する主要臨床研究・総説